Carta a Belén sobre los trastornos alimenticios

Querida Belén:

            Disfruté mucho la fiesta de tu primito Armando. Los payasos me entretuvieron mucho. Pero, debo confesar que la comida me pareció malísima. Lamentablemente, las grandes cadenas de restaurantes de comida rápida saben muy bien que, cuando se trata de niños, lo que realmente se vende no es la comida, sino los juguetes. La comida de esos restaurantes es bazofia, pero a los niños les termina gustando. Y lamentablemente, a muchos adultos también.

            De hecho, en muchos países industrializados, empieza a preocupar el problema de la obesidad. Cada vez más, la gente prefiere la hamburguesa o el donut por encima de la paella. Y esto va propiciando un aumento de peso en la población. Sospecho que la publicidad es en parte responsable. ¿Recuerdas cuando te escribía sobre la influencia de los medios de comunicación en el aprendizaje? Pues bien, si continuamente te presentan un donut con todo el glamour de la sociedad de espectáculos, eventualmente surgirá en ti el deseo de comer ese donut.

            Frente a esto, algunas personas se proponen rebajar de peso siguiendo dietas estrictas. Pero, esto no suele funcionar bien. Basta que un día rompas la dieta con un mínimo pecadillo, para que mandes todo a la mierda, y decidas comer como un cerdo, asumiendo que, puesto que ya rompiste la dieta, lo mismo da.

            Otras personas no hacen dieta estricta propiamente, pero asumen la fiebre de comer todo light. Y, al comer cosas light, asumen que tienen luz verde para también comer como jabalíes. De nuevo, esto no funciona.

            Hay quien cree que ridiculizando a los gordos, éstos dejarán de comer. Algunas personas se encargan de públicamente degradar a un familiar o amigo en particular, con la esperanza de que, ante semejante vergüenza, se moderarán en el comer. Su teoría se basa más o menos en el condicionamiento aversivo (¿lo recuerdas?): si el obeso asocia la comida con una experiencia desagradable como producto de la burla de los demás, sentirá repulsión ante la comida. Pero, puedo asegurarte que eso tampoco funciona. Por lo general, el gordo a quien se ridiculiza, se angustia, y como consecuencia, come más.

            Si de verdad quieres ayudar a una persona obesa a mejorar sus hábitos alimenticios, lo más recomendable sería que esa persona utilice una estrategia parecida a la que usa el alcohólico para dejar la bebida (¿recuerdas los doce pasos?). El apoyo de un grupo (especialmente si ese grupo también consta de gente que tiene problemas en controlar el comer en exceso) es muy significativo.

            Pero, debes tener también presente, Belén, que algunas personas comen en exceso, no propiamente por problemas psicológicos, sino sencillamente porque hay un malfuncionamiento en su cerebro. Si la región ventromedial del hipotálamo está lesionada, la persona no tendrá sensación de llenura, y seguirá comiendo.

            En cambio, si la región lateral del hipotálamo está lesionada, la persona no sentirá hambre, y no comerá. Esto es peligroso, pues puede morir de desnutrición. En el mundo, la desnutrición mata a muchas personas en los países subdesarrollados (especialmente en África). Obviamente, en esos casos, las personas mueren, no porque no tengan hambre, sino sencillamente, porque no tienen comida.

            Extrañamente, en los países desarrollados (especialmente en Europa y Norteamérica), hay gente que también muere por desnutrición. Pero, no se debe a que no hay comida, ni tampoco a que una región de sus cerebros no funciona. Estas personas sí sienten hambre, pero con todo, optan por no comer, al punto de que su cuerpo se debilita significativamente, y corren un alto riesgo de morir. En psicología, esta extraña condición se llama anorexia.

            Básicamente, la anorexia es la enfermedad mental en la cual, la persona no come por temor a ser gorda. Como sospecharás, esto afecta a las mujeres muchísimo más que a los hombres. Por cada hombre anoréxico, hay diez mujeres anoréxicas. Obviamente, en nuestra sociedad, las mujeres sienten muchísima más presión en adelgazar. Esto seguramente tiene alguna base genética. Por motivos de la evolución de nuestra especie, los hombres se fijan en la cintura de las mujeres, mientras que a las mujeres no les importa mucho la cintura de los hombres. Esto ocurre así en todas las culturas del mundo, de forma tal que podemos presumir que, al ser una conducta universal, tiene una base genética. Pero, a decir verdad, lo que universalmente gusta a los hombres no es tanto la delgadez, sino la proporción de la cintura con las caderas, y esto seguramente se debe a que una adecuada proporción refleja buenos niveles de fertilidad. Prometo escribirte una carta sobre esto.

            Con todo, es también indiscutible que, en la presión para que las mujeres adelgacen, hay mucha influencia cultural. Piensa en Marilyn Monroe. Hace cincuenta años, era la mujer más sexy del mundo. Hoy, ella sería considerada una gorda, sin mucho atractivo sexual. Las modelos de hoy son delgadísimas (si me preguntas, te diría que parecen palos de escoba), y eso se considera sexy. Las chicas, al ver en la tele que lo sexy es ser como una modelo de pasarela, hacen todo lo posible por adelgazar, aun si no hay una necesidad de hacerlo. De hecho, existe una tendencia general a que las mujeres, sin necesariamente ser anoréxicas, se perciban a sí mismas como más gordas de lo que en realidad son.

            Es comprensible, pues, cuando muchos críticos quieren achacar al capitalismo y los medios de comunicación, la responsabilidad de la anorexia. Según estos críticos, continuamente las grandes corporaciones nos bombardean con imágenes glamorosas de mujeres extremadamente delgadas para vendernos sus productos.

Pero, a decir verdad, la anorexia existe desde hace mucho antes del capitalismo. En el catolicismo, hubo una larga tradición de santas que no comían, al punto de morir. Curiosamente, se trataba de santas, no santos. Esto podría permitirnos suponer que, en la fisiología de las mujeres, hay algo que las hace más vulnerables a ser anoréxicas, pues independientemente del contexto cultural, siempre son las mujeres las que abrumadoramente optan por no comer. En el siglo XIV, por ejemplo, Santa Catalina de Siena se rehusaba a ingerir alimentos, pero en cambio, comía el pus de las heridas de los enfermos. Otra santa del siglo XIV, Ángela de Foligno, también comía pus, y decía que era tan dulce como la hostia de la misa. Como ves, Belén, sea para hacerse más sexy, o para tratar de santificarse y ganarse el cielo, las mujeres están en mayor riesgo de obsesionarse con no comer.

Y, en efecto, se trata de una obsesión. Pues, un rasgo muy común en la anorexia, es el perfeccionismo. Por lo general, quienes sufren de anorexia tienen alto rendimiento en muchas facetas de sus vidas. Se plantean objetivos y los logran. Lo lamentable ocurre cuando se plantean el peligroso objetivo de adelgazar a toda costa.

Como te decía, la anorexia afecta fundamentalmente a las mujeres. Antaño, los médicos decían que el principal criterio para diagnosticar a alguien con esta enfermedad, es la amenorrea. Esto es la ausencia de menstruación. Al no comer suficiente, el cuerpo deja de producir una hormona, la GnRH, y eso hace que no se reciba más la menstruación. Puedes pensar en esto como una forma que el propio cuerpo tiene de decir a la mujer anoréxica que, puesto que no consume suficientes nutrientes, no está preparada para quedar embarazada, y así, suspende la ovulación.

Hoy, los médicos piensan distinto. Ciertamente, muchas anoréxicas sufren amenorrea, pero ya no se considera el criterio definitorio de la anorexia. Recuerda que, aunque no es común, los hombres también pueden ser anoréxicos. Por eso, los psiquiatras hoy piensan que el mejor criterio para diagnosticar la anorexia es el índice de masa corporal. Esto se calcula muy fácilmente: tomas el peso de alguien, y lo divides por el cuadrado de su estatura. Si una persona pesa 80 kg, y mide 2 metros, divides 80 entre 4, y así, tendría un índice de masa corporal de 20.

Alguien con un índice de masa corporal menor a 17, es anoréxico. Pero, por supuesto, ten presente que sería anoréxico sólo si elige no comer. Muchos prisioneros en campos de concentración nazi, tenían un índice de masa corporal menor a 17. Pero, no los consideraríamos anoréxicos. Ellos querían comer, pero sencillamente no les daban comida.

En realidad, las anoréxicas sí quieren comer. Sería un error decir que no pasan hambre. Pero, puesto que se plantean a toda costa el objetivo de adelgazar, están dispuestas a soportar el hambre. Es frecuente que se depriman. Su vello se vuelve muy fino. Sus senos se contraen. Suelen sentir mucho frío. Sus huesos se vuelven más frágiles, y eso aumenta el riesgo de fracturas. Su presión sanguínea baja dramáticamente, y eso es muy peligroso. Más peligroso aún es que la cantidad de sus glóbulos blancos se reduce, y esto las hace muy vulnerables a infecciones. También está el riesgo de suicidio. La anorexia, Belén, no es ningún juego. De todas las enfermedades mentales, ésta es una de las más peligrosas, pues el porcentaje de anoréxicas que mueren, es alto.

Ciertamente, como te decía, la presión social y la influencia de los medios de comunicación, son causas de la anorexia. Pero, puede haber también otros motivos psicológicos. La anorexia suele empezar en la adolescencia; si una muchacha tiene problemas (especialmente si se trata de conflictos son sus padres), una forma de tratar de tener revancha contra sus padres es dejando de comer. Puedes pensar en ello, más o menos como una huelga de hambre.

La anorexia es difícil de tratar, en buena medida porque quien la sufre, no lo reconoce. Las personas anoréxicas están en un estado de negación. Al verse en el espejo, se consideran gordas, a pesar de que clarísimamente no lo son. La anoréxica se plantea el objetivo de adelgazar, de forma tal que no ve ninguna necesidad de ir a un psiquiatra; de hecho, lo ve como un obstáculo para conseguir su objetivo. Por lo general, la familia de la anoréxica lleva a la muchacha al psiquiatra, muchas veces forzadamente. En el fondo, es mejor que la familia obligue a la muchacha a ir al psiquiatra, pues como te he dicho, el riesgo de muerte en la anorexia es alto. Forzar a la anoréxica a ir al psiquiatra o el psicólogo, puede salvarle la vida.

Con todo, la anorexia tiene buen pronóstico. Las pacientes que reciben mucho apoyo de sus familias, se recuperan muy satisfactoriamente. Los médicos de un hospital en Inglaterra, el Maudsley, idearon una terapia que ha resultado muy eficaz. Consiste en hacer que los familiares de la anoréxica asuman la responsabilidad de alimentarla. En nuestro mundo industrializado, lamentablemente hemos perdido el hábito de comer en familia. Eso hace que cada quien tenga el hábito de comer por cuenta propia. En esos casos, la anoréxica puede esconder la comida, o sencillamente, dejar de comer sin que nadie se percate. En cambio, cuando se come en familia, o más aún, cuando la familia asume la responsabilidad de la alimentación de la anoréxica, ésta tiene menos posibilidades de dejar de comer, pues se siente presionada. En condiciones normales, no es bueno presionar a nadie para que coma. Pero, recuerda que la anorexia es muy peligrosa, y en ese sentido, esta terapia (que ha venido a llamarse el método Maudsley) es muy apropiada.

El dejar de comer no es la única forma de tratar de adelgazar. Algunas anoréxicas pueden también hacer ejercicio excesivamente. O, incluso también pueden vomitar. Antaño, los psiquiatras pensaban que, si una persona se induce vómitos con la intención de bajar de peso, entonces ya no sufriría de anorexia, sino bulimia. Pero, ahora los psiquiatras han cambiado de opinión. Recuerda que el principal criterio para diagnosticar la anorexia es el peso, y si una persona se induce el vómito para adelgazar, pero tiene un índice de masa corporal menor a 17, entonces es anoréxica.

La bulimia, en efecto, es una enfermedad mental parecida a la anorexia. Quienes la sufren, temen ser gordos. Pero, a diferencia de los anoréxicos, los bulímicos suelen tener un poco de sobrepeso. Como la anorexia, es una enfermedad que aflige especialmente a las mujeres. La bulimia se caracteriza por una conducta muy extraña. La persona come desesperadamente, en cantidades grotescas. Pero, repentinamente, siente malestar emocional (básicamente, un sentimiento de culpa), y para compensar su exceso, trata inmediatamente hacer ejercicio excesivo o, más comúnmente, se induce el vómito.

Seguramente has escuchado que los romanos comían en banquetes, y luego con una pluma se inducían el vómito para seguir comiendo. No sabemos bien si esto de verdad ocurría, pero aun en ese caso, eso no sería bulimia. Los romanos sencillamente querían comer y comer, sin ningún remordimiento. Los bulímicos, en cambio, comen en exceso, pero después sienten malestar por ello, y tratan de compensarlo con alguna purga, bien sea vómito o ejercicio.

Los pacientes con bulimia se obsesionan con la comida. Por estar vomitando constantemente, pueden tener niveles bajos de potasio, y eso puede llevar a complicaciones médicas. El ácido del vómito también puede dañar sus esmaltes dentales. Sus glándulas salivales se hacen más grandes (de nuevo, a consecuencia de estar vomitando continuamente), y eso les da la apariencia de tener los cachetes muy hinchados. Un psiquiatra, Gerald Russell, descubrió que las bulímicas frecuentemente tienen marcas en sus nudillos, pues quedan ahí como consecuencia de que introducen sus manos en la boca para vomitar. A estas marcas se les llama el signo de Russell.

Como en la anorexia, la imagen glamorosa de la mujer delgada es una causa significativa de la bulimia. Pero, el tratamiento es distinto. Recuerda que la persona anoréxica no reconoce su condición. En la bulimia, es distinto. La persona bulímica está mucho más dispuesta a ir al psiquiatra o al psicólogo, y admite que su conducta es anormal. En la bulimia, el método Maudsley no es efectivo. Recuerda que, en ese método, se busca que la familia monitoree al paciente cuando come. En la bulimia, el problema no es el no comer, sino más bien el comer excesivamente, y luego tratar de compensarlo. Pero, eso no significa que el apoyo familiar no sea importante. Con terapias cognitivo conductuales, la persona bulímica puede sobreponer sus hábitos patológicos.

En el caso de la anorexia, no hay ninguna droga que realmente sirva como tratamiento. De nada sirve una droga para estimular el apetito. Recuerda que, con las anoréxicas, el problema no es de apetito: ellas sienten mucha hambre, pero tienen gran determinación en conseguir el objetivo de adelgazar. En cambio, con la bulimia, sí hay una droga que funciona bastante bien en la modificación de la conducta. Se trata de la fluoxetina. Esta droga es un antidepresivo. Las personas bulímicas suelen sufrir también de depresión, en parte porque sienten malestar emocional tras comer excesivamente. Cuando esta droga mejora su estado de ánimo, no necesariamente dejan de comer en grandes cantidades, pero al menos ya no se sienten tan mal emocionalmente por ello, y así, no buscan compensar sus excesos con vómitos.

            Los psiquiatras consideran que la anorexia y la bulimia son trastornos alimenticios. Pero, no son los únicos. Además de esos dos trastornos, existe el llamado trastorno de ingesta selectiva. Quienes sufren esta enfermedad, rechazan comer tipos específicos de comida. Es relativamente normal, Belén, que tengamos preferencias alimenticias, y nos repugnen algunos alimentos. Sé que tú detestas el sushi (¡trataré de no odiarte por ello!), yo detesto la mayonesa. Pero, con el trastorno de ingesta colectiva, se repudian los alimentos basándose en características muy arbitrarias, como por ejemplo, el color. Así pues, una persona que sufre este trastorno podría evitar las fresas, los tomates, los pimentones y las cerezas, no por su sabor (el pimentón sabe muy distinto a la fresa), sino porque todos son rojos.

Muchas veces, este tipo de personas termina desarrollando fobias a comidas específicas. ¿Recuerdas cómo surgen las fobias? Por lo general, el origen de las fobias es el condicionamiento clásico: si te ocurre algo muy desagradable, terminas por asociar con esa experiencia, otros elementos que estuvieron presentes. Y, lo mismo pasa con las fobias a tipos específicos de comida. Si vas a una cita con un chico, y él te trata mal, puedes terminar repudiando el tipo de comida que te sirvieron en la cita. Si ingieres pescado, y por algún motivo, sufres diarrea esa misma noche, vendrás a repudiar el pescado.

El trastorno de ingesta selectiva tiene el mismo tratamiento que se utiliza para tratar de curar las fobias. ¿Lo recuerdas? Lo más efectivo es la desensibilización sistemática. Con una persona a quien un alimento le genere fobia, lo mejor es tratar de relajar a esa persona, ubicarla en una situación agradable, e invitarla a probar el alimento que repudia. Las madres conocen muy bien esta técnica con los niños. Un niño puede repudiar un alimento en particular, pero cuando la madre se esfuerza en presentárselo de una forma divertida (como, por ejemplo, como si la cuchara fuese un avión), el niño está más dispuesto a comerlo. Gracias al condicionamiento, el niño viene a asociar el placer del juego del avión, con la comida que en un inicio rechazaba. Esa misma técnica se puede aplicar a pacientes con el trastorno de ingesta selectiva.

También existe aquello que los psiquiatras llaman el trastorno por atracón. Esto ocurre cuando la persona tiene arrebatos, y de repente empieza a comer desesperadamente y sin control, de forma mucho más rápida que en circunstancias normales. Pero, esto no es debido a que tenga hambre. Aun estando ya llena a reventar, siguen comiendo, al punto de que ya no disfruta la comida. Puedes pensar en este trastorno como una forma de bulimia, pero sin vómitos u otras formas de expurgar la comida. Es más o menos como Taz, la caricatura del demonio de Tasmania que come todo lo que encuentra a su paso.

Por lo general, estos comportamientos de comer compulsivamente surgen como una válvula de escape frente a problemas emocionales. ¿Recuerdas que las obsesiones y compulsiones muchas veces surgen como efecto de la ansiedad? Pues bien, el trastorno por atracón también suele ocurrir por lo mismo. Y, básicamente, la forma de tratar este trastorno es usando las mismas técnicas empleadas en el control de la ansiedad.

Por último, quisiera mencionarte un trastorno mental muy extraño, la pica. Esto consiste en comer objetos que no son nutritivos. Pueden ser fósforos, heces, vidrio, orina, cabellos, tiza, madera… Como imaginarás, comer estas cosas puede ser muy peligroso, pues estos objetos pueden obstruir el sistema digestivo. Pero, es un hecho que algunas personas sufren de este trastorno, aunque no es tan común como los otros trastornos alimenticios. Por lo general, este trastorno aflige a las personas con retraso mental. Se requiere de mucha paciencia para enseñar a alguien que sufre la pica, a no comer ese tipo de objetos. Pero, con técnicas como la economía de fichas (¿la recuerdas?, es cuando se premia una conducta con fichas), se pueden lograr avances. También se pueden plantear técnicas aversivas, como por ejemplo, untar el objeto consumido con alguna sustancia que haga que la persona se sienta muy mal al comerla. Como recordarás, esas técnicas aversivas propician que esa conducta no se repita.

Con todo, debes mantener presente que, en algunas culturas, se ve como normal comer objetos que no son comida propiamente. Por ejemplo, desde hace años se ha quedado grabada en mi mente la imagen de unos muchachos de la tribu de los baruya, en Papúa Nueva Guinea, quienes, en su ceremonia de iniciación en la adolescencia, tragan el semen de los mayores. Esto, además de parecer una película pornográfica, pareciera ser un caso de pica. Pero, a decir verdad, el consumir el semen de los mayores es una práctica cultural bien establecida entre los baruya. Los psicólogos y psiquiatras opinan que, si una conducta está establecida en una cultura, entonces no debería considerarse patológica. Según ellos, las enfermedades mentales siempre deben entenderse en su contexto cultural.

Como ves, Belén, ni tu primito Armando, ni tú, ni yo, padecemos trastornos alimenticios. Pero, eso no implica que comemos suficientemente bien. Desafortunadamente, vamos con demasiada frecuencia a los lugares de comida chatarra, no tanto por la comida, sino por los productos que se ofrecen como complemento. Y, ciertamente, no puedo negar que la fiesta de tu primito fue muy divertida. No obstante, espero que, el próximo año, sus padres elijan un restaurante más sano. Se despide, tu amigo Gabriel.